În contextul pandemiei COVID-19, pacientul hemato-oncologic este vulnerabil din două perspective:
- În primul rând, este extrem de susceptibil la infecția cu SARS-CoV-2, având resurse limitate de apărare împotriva furtunii citokinice declanșate de virus. Starea sa este agravată de boala de bază și de efectele chimioterapiei.
- În al doilea rând, accesul la tratamentul hematologic continuu este dificil, ceea ce poate duce la o creștere semnificativă a mortalității în rândul pacienților cronici. Aceștia nu sunt incluși pe lista urgențelor medicale publicată de Ministerul Sănătății.
Analizând ghidurile existente, inclusiv cele publicate de British Journal of Hematology, American Journal și recomandările autorităților italiene privind gestionarea pacienților hemato-oncologici în timpul pandemiei, considerăm necesară alinierea la aceste standarde. Este esențială elaborarea și implementarea rapidă a unor ghiduri naționale, menite să prioritizeze tratamentele și să reducă numărul de decese de cauză non-COVID.
Aspecte esențiale de luat în considerare
A. Lista urgențelor medico-chirurgicale în hematologie
Conform Hotărârii 1186/2000, lista urgențelor medico-chirurgicale și a bolilor infectocontagioase din grupa A include următoarele complicații care necesită internare în secțiile de hematologie non-COVID:
- Anemii severe cu complicații cardiovasculare
- Accidente toxice hematologice și viscerale secundare chimioterapiei
- Reacții severe la terapia de substituție cu produse sanguine
- Criză acută de hemoliză extra- și intravasculară
- Eritrocitoze cu fenomene de sludge
- Gamapatii monoclonale cu sindrom de hipervâscozitate
- Sindroame hemoragice cu risc vital
- Hipercalcemie severă
- Leucemii acute (în fază inițială sau recurentă)
- Leucemii cronice cu hiperleucocitoză și sindrom de leucostază
- Limfoame maligne cu mase ganglionare compresive
- Sindroame septice severe
- Sindrom febril acut de cauză hematologică
- Sindrom de hiperuricemie
- Tumori maligne sângerânde
- Trombocitoze complicate cu eritromelalgie și fenomene de constricție microcirculatorie
B. Continuitatea tratamentului în perioada pandemiei
Ordinul CNAS prevede că medicii curanți sunt responsabili de decizia privind continuarea tratamentului în funcție de riscuri și beneficii. Conform Ordinului Comandantului Acțiunii nr. 74527/23.03.2020, se precizează că anumite afecțiuni, deși nu sunt urgențe, necesită tratament continuu. Printre acestea se numără:
- Chimioterapia și radioterapia pacienților oncologici
- Investigațiile PET-CT pentru stabilirea conduitei terapeutice
- Tratamentul hemofiliei și talasemiei
- Terapia pentru boli rare
Medicul curant decide dacă tratamentele și investigațiile pot fi amânate cu 14 zile sau dacă trebuie continuate fără întrerupere. Întreruperea chimioterapiei și radioterapiei nu este standardizată, ci trebuie decisă individual, în funcție de riscul de infecție SARS-CoV-2 și de beneficiile terapiei oncologice.
De asemenea, tratamentele specifice pentru scleroza multiplă, hemofilie, talasemie, boli rare, boli endocrine, terapia de substituție cu metadonă și tratamentele hepatitei cronice la pacienții cu transplant hepatic continuă prin structurile ambulatorii ale spitalelor.
Dacă structurile ambulatorii își suspendă complet activitatea, medicamentele pot fi eliberate pe bază de condică specială. În cazurile în care este fezabil, medicamentele perfuzabile pot fi administrate la domiciliu, sub supraveghere medicală, cu sprijinul conducerii unității sanitare.
C. Recomandările NHS pentru pacienții oncologici în perioada pandemiei
Ghidul NHS (17 martie 2020) recomandă ca serviciile oncologice să gestioneze resursele astfel încât să protejeze pacienții oncologici și, în același timp, să reducă presiunea asupra sistemului medical.
Prioritizarea pacienților
Pacienții trebuie clasificați pe șase nivele de prioritate, în funcție de intenția terapeutică și prognostic:
- Terapie curativă cu șanse de succes >50%
- Terapie curativă cu șanse de succes 15-50%
- Terapie non-curativă cu >50% șanse de supraviețuire >1 an
- Terapie curativă cu șanse de succes 0-15% sau non-curativă cu supraviețuire estimată 1+ ani (15-50%)
- Terapie non-curativă cu paliere prognostice sub 1 an
- Terapie non-curativă cu șanse intermediare de paliere (15-50%)
Se recomandă limitarea tratamentelor la primele 3 nivele de prioritate și internarea doar a pacienților critici.
D. Măsuri de optimizare a tratamentului în context pandemic
- Conversia tratamentelor intravenoase în subcutanate, acolo unde există alternativa
- Reducerea frecvenței administrării imunoterapiei (2-3 săptămâni ➝ 4-6 săptămâni)
- Eliberarea rețetelor pentru terapiile orale pe 3 luni
- Expedierea medicamentelor la domiciliul pacientului, acolo unde este posibil
- Utilizarea factorilor de creștere la toți pacienții cu chimioterapie, cu excepția contraindicațiilor
- Minimizarea contactului medic-pacient prin telemedicină și evitarea aglomerării în sălile de așteptare
Concluzii și recomandări
- Propunem clasificarea pacienților oncologici conform celor 6 nivele de prioritate, tratând doar primele 3 categorii
- Eliberarea rețetelor pe 3 luni pentru terapiile orale
- Internarea exclusivă a urgențelor și a pacienților din primele 3 nivele de prioritate
- Menținerea unei legături constante cu pacienții fie prin medicii de familie, fie prin sisteme de telemedicină
Modelul internațional de livrare a medicamentelor direct la pacient (prescrise de medicul de familie și livrate de farmacie) este o soluție eficientă, însă aplicabilitatea sa în sistemul medical românesc trebuie analizată.
